Felder mit * sind Pflichtfelder.

1. Unfallgeschädigter

Vorname*:

Nachname*:

Geburtstag/Ort:

(bitte in der Form TT.MM.JJJJ angeben)

Telefon*:

Mobil:

PLZ/Wohnort*:

Straße*:

Bankleitzahl:

Kontonummer:

E-Mail*:

2. Fahrer des Unfallfahrzeuges

Vorname:

Nachname:

Geburtstag/Ort:

(bitte in der Form TT.MM.JJJJ angeben)

Telefon:

Mobil:

PLZ/Wohnort:

Straße:

Personenschaden:

behandelnder Arzt:

3. PKW des Geschädigten

polizeiliches Kennzeichen:

Fabrikat:

Baujahr:

km-Leistung:

Haftpflicht/ Voll/ Teilkasko:

Rechtschutzvers. und Nr.:

Leasing bei:

finanzierende Bank:

Art des Schadens:

Reparaturdauer:

Vorsteuerabzug: Ja Nein

4. Schädiger = Fahrer

Vorname:

Nachname:

Geburtstag/Ort:

(bitte in der Form TT.MM.JJJJ angeben)

Telefon:

Mobil:

PLZ/Wohnort:

Straße:

5. Halter (falls nicht identisch mit Schädiger)

Vorname:

Nachname:

Geburtstag/Ort:

(bitte in der Form TT.MM.JJJJ angeben)

Telefon:

Mobil:

PLZ/Wohnort:

Straße:

6. PKW des Schädigers

polizeiliches Kennzeichen:

Fabrikat:

Haftpflichtversicherung:

Versicherungsscheinnummer:

Schadennummer:

7. Angaben zum Unfallhergang

Unfallort:

Datum/Uhrzeit:

polizeiliche Unfallaufnahme: Ja Nein

Dienststelle und Aktenzeichen:

Schädiger verwarnt: Ja Nein

Zeugen: Familienname/Vorname

PLZ und Wohnort:

Straße und Hausnummer:

Unfallschilderung, wie folgt: